Операция при переломе лодыжки: показания, восстановление

Перелом лодыжки со смещением — довольно распространенная травма, которая, согласно статистическим данным, составляет около 20% от всех видов переломов. Каковы симптомы данного повреждения, какое лечение необходимо обеспечить пострадавшему и как проводится реабилитация?

Перелом лодыжки со смещением: операция с пластиной, реабилитация

От чего возникает?

Перелом лодыжки с сопутствующим смещением костных обломков можно получить в результате удара, падения на щиколотку тяжелых предметов, аварийных ситуаций и дорожно-транспортных происшествий. Травму щиколотки можно получить и в быту, при подворачивании ноги, катании на коньках, занятиях спортом. Пик повреждений приходится на зимний период, поскольку к перелому лодыжки может привести подскальзывание на льду, соскальзывание ноги со ступенек и даже просто неосторожная ходьба.

В зоне особенного риска находятся дети, лица в возрастной категории старше 60 лет, профессиональные спортсмены и представительницы прекрасного пола, отдающие предпочтение ношению обуви на высоких каблуках. Значительно повышают вероятность перелома такие факторы, как дефицит кальция, артрозы, остеопорозы и другие костные заболевания.

Травматологи выделяют следующую классификацию данного повреждения:

1. Перелом наружной лодыжки со смещением — изолированный.
2. Перелом внутренней лодыжки со смещением — повреждение медиальной голени.

Также травмы подразделяются на закрытые (без сопутствующих повреждений кожных покровов) и открытые (характеризуются наличием раневой поверхности, в которой можно увидеть костные обломки). Симптомы перелома могут отличаться в зависимости от его вида и степени тяжести повреждения.

Как проявляется?

Доктора выделяют следующие симптомы, характерные для лодыжечных переломов со смещением:

• Отечность;
• Контурная суставная деформация;
• Ярко выраженный болевой синдром;
• Патологическая подвижность поврежденных костных фрагментов;
• Образование гематомы;
• Онемение и снижение чувствительности в области стопы.

Если повреждена наружная лодыжка, то возникают серьезные нарушения двигательной активности, потерпевший не может подняться на ноги, любые попытки движения причиняют острую, сильнейшую боль. Во время пальпации можно прощупать костные обломки.

Медиальный лодыжечный перелом клинические симптомы имеет следующие:

• Смещение стопы в наружную сторону;
• Деформация голеностопного сустава;
• Увеличение размеров голени.

Поскольку данная травма сопровождается сильными болезненными ощущениями, то у больного может развиться состояние болевого шока, для которого характерны такие симптомы, как тошнота, бледность кожных покровов, тахикардия, понижение показателей артериального давления, нарушение сердечного ритма.

Лодыжечный перелом со смещением — травма серьезная, поэтому, заметив первые же тревожные признаки, необходимо грамотно оказать потерпевшему доврачебную помощь, а затем как можно быстрее доставить его в травмпункт!

Как помочь?

Оказывать помощь пострадавшему нужно оперативно и очень осторожно, чтобы не спровоцировать дополнительных осложнений. Первым делом, следует снять с больного обувь, уложить его, подложив валик под поврежденную голень.Если травма имеет открытый вид, необходимо предпринять меры по остановке кровотечения путем наложения жгута, обработать рану антисептическим раствором, наложить стерильную повязку. К области закрытого перелома рекомендуется приложить холод, с целью уменьшить отечность и проявления подкожных кровоизлияний.

При сильных болевых ощущениях показан прием анальгетических средств. Если есть возможность, то обезболивающий препарат лучше ввести инъекционно — это даст более быстрый и ярко выраженный эффект. Желательно иммобилизовать поврежденную конечность, наложив шину. После этого можно осуществлять транспортировку потерпевшего в лечебное учреждение.

Категорически противопоказано пытаться самостоятельно вправить или удалить костные обломки! Такими действиями вы можете нанести больному непоправимый вред!

Методы консервативной терапии

При незначительном смещении и отсутствии сопутствующих осложнений лодыжечные переломы предпочитают лечить консервативными методами. Вначале специалист вправляет вручную кости и суставы. Процедура эта — довольно сложная и болезненная, а потому должна проводиться исключительно в условиях клиники, под действием местной анестезии.

После этого, для иммобилизации перелома, накладывается гипсовая шина, которую следует носить на протяжении 2 месяцев. Точные сроки восстановления определяются индивидуально, в зависимости от тяжести травмы, возрастной категории пострадавшего и многих других факторов.

Хирургическое вмешательство

При лодыжечных переломах со значительным смещением, сопутствующих повреждениях суставно-связочного аппарата, больному требуется хирургическое вмешательство.

Наиболее часто специалисты применяют для этих целей метод открытого остеосинтеза.

При переломе лодыжки со смещением операция с пластиной предполагает удаление костных осколков, устранение ущемления между мягкими тканями, ушивание поврежденной дельтовидной связки.На следующем этапе хирург сопоставляет костные фрагменты и фиксирует их в правильном положении, используя для этих целей специальную пластину с отверстиями и винты.

Данная техника довольно сложна и требует предварительного моделирования пластины индивидуально для каждого пациента.

Опыт хирурга требуется и для правильной фиксации конструкции таким образом, чтобы избежать внедрения винтов в суставную полость. Операция проводится под действием общего наркоза.

В завершение хирургического вмешательства на конечность накладывается тугая бинтовая повязка. В дальнейшем, для максимальной фиксации, проводится иммобилизация голеностопного сустава при помощи гипса.

После восстановления и сращивания перелома пластина в обязательном порядке подлежит удалению!

Реабилитационный период

Реабилитация имеет огромное значение для восстановления пациента после лодыжечного перелома со смещением. Если проводилось хирургическое вмешательство, то на протяжении 2 недель до заживления ран пациенту должны делать регулярные перевязки.

В течение от 1 до 2 месяцев больному важно максимально ограничивать физическую активность, нагрузки на травмированную конечность. Для ходьбы используются костыли. Дальнейший реабилитационный курс включает в себя такие терапевтические методики, как массаж, физиотерапию, занятия лечебной физкультурой.

Лечебная гимнастика, занятия плаванием, позволяют восстановить подвижность и функциональность голеностопного сустава, нормализовать процессы кровообращения и кровоснабжения. Заниматься больные начинают спустя неделю с момента получения травмы или проведения операции. Упражнения и оптимальная степень физической нагрузки подбирается специалистом индивидуально, на каждом этапе реабилитации.Врачи в период реабилитации часто назначают пациентам такие физиотерапевтические процедуры:

• Электрофорез;
• Парафиновые аппликации;
• Грязевые обертывания;
• Озокеритовые аппликации;
• Ультразвуковую терапию.

Наиболее положительные отзывы, в плане реабилитации после лодыжечных переломов, завоевала такая процедура, как ультразвуковая терапия с применением новокаина. Под действием ультразвука новокаин проникает вглубь тканей, оказывая обезболивающий и противовоспалительный эффект.

Массаж пятки, лодыжки и голеностопного сустава позволяет устранить отечность, восстановить лимфоток и кровообращение. Для успешной реабилитации требуется не менее 10 сеансов массажа. Следует уделить внимание и рациону питания. Для нормального сращивания костной ткани требуется большое количество кальция. Поэтому пациентам часто прописывают кальцийсодержащие препараты.

Хороший эффект дает внутреннее употребление толченой яичной скорлупы. В ежедневное меню больного рекомендуется включить следующие продукты питания: молоко, бобы, творог, лесные орехи, шиповниковый отвар, кунжут, рыба и морепродукты, соя, капуста, хурма, отрубной хлеб.

Лодыжечный перелом со смещением требует грамотного, зачастую хирургического, лечения с последующей реабилитацией. Только в этом случае можно избежать развития многочисленных осложнений и в кратчайшие сроки вернуться к привычному, полноценному ритму жизни.

Операция при переломе лодыжки со смещением

Лодыжки или попросту щиколотки, как их называют в обиходе – это нижние концевые отделы берцовых костей голени, входящие в голеностопный сустав. Их две – наружная, принадлежащая малоберцовой кости, и внутренняя – окончание большеберцовой кости.

Обе лодыжки образуют так называемую «вилку» для голеностопного сустава, ограничивая его с обеих сторон. Именно на этот сустав и приходится основная статическая нагрузка – воздействие веса тела, а также значительная динамическая нагрузка при ходьбе.

Поэтому и травмы его с повреждением лодыжек – явление довольно частое.

Переломы лодыжки – причины и виды

Щиколотки – довольно хрупкая часть голени, особенно у женщин с тонкой костной структурой. Во время прыжков с высоты, падения, подворачивания голени и стопы, ротации (вращения, поворота) голени, или при прямом ударе возникают переломы, которые чаще всего бывают со смещением за счет сокращения и тяги отломков прикрепляющимися к ним мышцами.

По своему характеру переломы лодыжек могут быть:

• закрытыми, без повреждения кожных покровов;
• открытыми, когда имеется рана, через которую видны отломки кости.

И те, и другие повреждения могут быть различными: перелом наружной лодыжки или внутренней, или же двойной – обеих лодыжек одновременно, а также по форме повреждения:

• отрывные;
• оскольчатые;
• винтообразные;
• ротационные (перелом типа «А», возникший при внутренней ротации, перелом типа «В» вследствие наружной ротации);
• раздробленные;
• переломовывихи (с вывихом и подвывихом стопы, когда повреждаются связки) – перелом Дюпюитрена с подвывихом кнаружи, перелом Мальгеня с подвывихом кнутри.

Все это – грубые повреждения с выраженной деформацией и болевым синдромом, когда закрытая репозиция перелома не эффективна и необходимо хирургическое вмешательство, открытое сопоставление и остеосинтез.

Симптомы переломов лодыжки и их диагностика

Симптомы появляются мгновенно в момент травмы, и они очень характерны: сильная боль в голеностопном суставе, отсутствие движений в нем и невозможность опереться на стопу, появление деформации в нижнем отделе голени и голеностопном суставе. При ощупывании места перелома может быть крепитация – характерный хруст отломков лодыжек.

Если имеется повреждение связок и как следствие – переломовывих, то отмечается смещение стопы кнаружи или кнутри, то есть она может быть подвернутой внутрь или, наоборот, вывернутой наружу. Иногда при выраженной боли может развиться обморочное состояние: бледность кожи, тошнота, головокружение, дрожь в теле, даже потеря сознания.

Диагностика базируется на рентгенологическом исследовании в нескольких проекциях для визуализации всех отломков и их расположении.

Более точные сведения дают современные методы томографии – КТГ, МРТ, для визуализации повреждения связочного аппарата применяют ультразвуковое трехмерное сканирование сустава.

Это очень важно для выбора оперативного лечения, когда наряду с остеосинтезом выполняют пластику поврежденных связок.Совет: травмы голеностопного сустава довольно часты, и даже банальное растяжение связок может сопровождаться выраженным отеком и гематомой. Поэтому в любом случае необходимо срочно обратиться к травматологу, чтобы сделать рентген-обследование и не пропустить возможный перелом лодыжки.

Хирургическое лечение

Большинство переломов лодыжек со смещением сопровождаются повреждением связочного аппарата, расхождением «вилки» голеностопного сустава. Поэтому закрытая их репозиция с наружной фиксацией гипсовой повязкой малоэффективны. Необходимо тщательное восстановление анатомической целостности берцовых костей и голеностопного сустава и надежная фиксация методом остеосинтеза.

Выбор метода остеосинтеза индивидуален и зависит от характера перелома. Все методы можно разделить на 2 группы:

• закрытый или внеочаговый остеосинтез;
• открытый остеосинтез.

При закрытом методе место перелома не открывается, а проводятся металлические спицы выше и ниже места перелома, которые подсоединяются к скобам компрессионно-дистракционного аппарата (Илизарова). Аппарат монтируется, настраивается с помощью винтов, смещая отломки в нужном направлении, под контролем рентгена.

Чаще применяется открытый остеосинтез – открытое сопоставление отломков, удаление осколков кости и ликвидация интерпозиции (ущемления) между отломками мягких тканей.

Затем выполняется жесткая фиксация с помощью пластины с отверстиями и винтов. Эта технология не так проста, как кажется.

Если перелом лодыжек сочетается с диафизарным переломом голени (ее вышележащих отделов), применяют и интрамедуллярный метод – введение металлического штифта в костный канал. Современная травматология пополняется все новыми конструкциями для проведения операций остеосинтеза.

При краевых ограниченных внутрисуставных переломах операция может быть выполнена методом артроскопии – без вскрытия сустава, через небольшие надрезы, в которые вводится зонд с видеокамерой и специальные инструменты. Могут быть удалены мелкие осколки из сустава, а также выполнена фиксация отломков.

После операции остеосинтеза накладывается гипсовая повязка до появления прочной костной мозоли.Застарелые и неправильно сросшиеся переломы лодыжек приводят к развитию необратимых изменений в голеностопном суставе – развитию артроза, контрактуры, анкилозированию (неподвижности), что сопровождается выраженным болевым синдромом. В таких случаях может быть выполнена операция артродез голеностопного сустава – его замыкание, создание полной неподвижности, для устранения болей и вероятности повторной травмы.

Если позволяет возраст и состояние здоровья пациента, в подобных случаях может быть выполнено эндопротезирование сустава – замена его искусственным протезом.Совет: после операции остеосинтеза при переломах со смещением пластина и другие металлоконструкции должны быть удалены. Срок удаления определяет врач после обследования. Оставлять надолго пластину, шурупы или штифт нельзя, это способствует постепенному развитию металлоза кости, ее разрушению и воспалению.

Восстановительное лечение

Природа не терпит неподвижности, потому что движение – основной ее закон. Это непосредственно относится и к человеческому организму. Иммобилизация (обездвиживание) после операции перелома несет в себе негативные последствия: развивается атрофия мышц, нарушается кровообращение, возможно развитие тромбозов. Поэтому восстановление нужно начинать сразу в первые дни после операции.

При переломе лодыжек со смещением голеностопный сустав фиксируется на довольно длительное время – от 1,5 до 3 месяцев. Но свободными остаются коленный и тазобедренный суставы.

Движения в них обязательны, их можно выполнять и лежа, и сидя. Необходима дозированная ходьба без опоры на больную ногу, с помощью костылей, дыхательная гимнастика.

Назначается также массаж бедра для улучшения притока крови.

После снятия гипсовой повязки начинают разрабатывать голеностопный сустав, постепенно увеличивая нагрузку, под контролем работника ЛФК, используя специальный комплекс упражнений, тренажеры.

Назначаются также физиотерапевтические процедуры, минеральные ванны, озокерит, пелоидотерапия (лечебные грязи), массаж, иглорефлексотерапия. Когда разрешается опора на больную конечность, необходимо вкладывать в обувь специальный супинатор, чтобы он амортизировал нагрузку на сустав.

Комплексное восстановление предупредит развитие таких осложнений, как артроз, пяточные шпоры, контрактура сустава, плоскостопие, деформация стопы.

Своевременное и профессиональное лечение переломов лодыжки со смещением с последующей комплексной реабилитацией способствует полному восстановлению функции конечности и предупреждает развитие нежелательных последствий.

Удаление металлических конструкций из лодыжки после перелома

Оперативное лечение перелома щиколотки проводится по методу остеосинтеза. Кости соединяются для дальнейшего сращения посредством металлических конструкций. Это могут быть винты, штифты, спицы и другие крепежные элементы. После сращения кости крепления необходимо удалять, хотя некоторые из них не подлежат извлечению.

Показания к удалению фиксаторов

Удаление пластины после перелома лодыжки проводится строго по показаниям. Доктор извлекает крепления в следующих случаях:

• по окончанию срока лечения, если кости уже срослись и необходимости в дополнительной фиксации нет;
• если металлические конструкции являются этапом лечения, после чего терапия продолжается;
• при дискомфорте, который вызывает металлоконструкция (например, у пациентов астенического типа телосложения крепеж может мешать ношению обуви, выступая под кожей);
• нарушение подвижности в сочленении, где установлен фиксатор;
• образование рубцов, что в дальнейшем приводит к проблемам с двигательной активностью в сочленении;
• отторжение металлоконструкции в результате аллергической реакции (чаще всего развивается аллергия на никель, хром и кобальт, реже всего – на титан);
• нарушение целостности крепежа (надлом);
• занесение инфекции в послеоперационный период;
• миграция элементов или всей конструкции (нежелательное углубление).

При возникновении этих причин фиксаторы подлежат удалению. В каждом индивидуальном случаев врач принимает взвешенное решение, ведь удаление прежнего фиксаторы и установка нового – это дополнительная травма для пациента.

К тому же, повторные установки по статистике имеют меньший процент приживаемости. Если риск для здоровья превышает возможную выгоду от дальнейшего пребывания крепежа в щиколотке, то металлоконструкцию однозначно удаляют.

Противопоказанием является близость конструкции к сосудисто-нервному пучку, когда удаление может спровоцировать массивное кровотечение или повредить нервные окончания. Через некоторое время при развитии неврологических нарушений операция проводится при участии бригады микрохирургов, чтобы максимально точно отделить инородное тело, не повредив сосуды и нервы.

Особенности удаления фиксаторов

Если конструкции установлены с наружным расположением, то удаление не составит труда. Такие спицы просто вынимаются, раневая поверхность обрабатывается антисептиком, после чего рана затягивается.

Внутрикостная фиксация крепежных элементов извлекается по-другому. Проводится повторное оперативное вмешательство под наркозом, в ходе которого конструкция снимается.

Операция проводится довольно быстро – в большинстве случаев требуется около получаса, чтобы освободить голеностопный сустав от крепежа.

После удаления конструкции показана активная реабилитация поврежденной конечности:

1. Упражнения лечебной физкультуры для активизации трофики тканей.
2. Посильная нагрузка с целью возвращения мышечного тонуса.
3. Показана физиотерапия, массажи.

Реабилитация после удаления конструкции занимает в среднем 2-3 недели. В течение этого времени пациенты могут использовать для ходьбы палочку, ногу по рекомендации врача помещают на некоторое время в ортез.

Перелом лодыжки: операция и реабилитация

Целью операции при переломе лодыжки является сопоставление и фиксация костных фрагментов. Вид вмешательства будет зависеть от самого перелома и его локализации:

• Перелом наружной лодыжки – место разреза соответствует проекции малоберцовой кости. Врач проводит ревизию перелома, очищает рану, удаляет скопившуюся кровь и сопоставляет фрагменты, используя специальные приспособления. Необходимо как можно точнее восстановить анатомическую целостность кости. После вмешательства врач фиксирует “собранную” кость при помощи винтов и пластины.
• Перелом внутренней лодыжки – место разреза проходит по внутренней поверхности сустава. Процедура вмешательства такая же.
• Перелом обеих лодыжек – выполняется сразу два разреза.

Процесс реабилитации после проведенного хирургического вмешательства может занять более шести недель. При этом регулярно проводится рентгенологический контроль для отслеживания восстановления. Возвращение к привычной повседневной активности происходит через несколько месяцев, а возвращение в спорт требует гораздо более длительного периода.

Операция при переломе лодыжки со смещением

Если при переломе голеностопного сустава без смещения можно обойтись консервативной терапией, то перелом лодыжки со смещением требует операции с пластиной. Вмешательство проводится под общей анестезией, во время операции врач проводит сопоставление фрагментов и их фиксацию при помощи специальных винтов или металлических пластин.

Перелом лодыжки со смещением — операция с пластиной требует длительного реабилитационного периода, причем первый месяц пациент строго соблюдает постельный режим.

После этого проводится второй этап – врач убирает металлоконструкцию. Во время реабилитационного периода назначается антибактериальная терапия, чтобы избежать послеоперационных осложнений.

Подбираются противовоспалительные препараты, сосудистые, витамины Д.

В целом реабилитация после перелома лодыжки может занять до десяти недель.Реабилитация после перелома лодыжки делится на три этапа:

• Иммобилизации;
• Ограниченный двигательный режим;
• Восстановление движения.

Каждый из этапов имеет свои особенности. Задачей первого этапа является профилактика осложнений, нормализация кровообращения в травмированной конечности, а также устранение болевого синдрома.

На этапе иммобилизации проводится только пассивная гимнастика, небольшую нагрузку можно давать на здоровую конечность. АВ вот физиотерапия назначается с первых дней после перелома. Чаще всего рекомендуется электролечение, магнитотерапия, лазеротерапия, УВЧ.

Второй этап реабилитации перелома лодыжки – ограниченный режим двигательной активности. Постепенно в зависимости от сложности и вида перелома, пациенту разрешается передвигаться при помощи костылей.

Проводится восстановление функции поврежденного голеностопного сустава. Для этого подбирается специальный комплекс ЛФК с использованием специального оборудования.

Задачей этого этапа является укрепление мышечного корсета и восстановление нормального стереотипа ходьбы.

Третий этап восстановления перелома лодыжки – расширение двигательной активности. Для этого проводятся занятия в зале ЛФК, например, на беговой дорожке. Пациент может вести привычную бытовую активность, но при этом дозировано нагружать поврежденный сустав. Рекомендовано ношение ортопедической обуви.

Физиотерапия

Физиотерапия при переломах лодыжки является обязательным условием для скорейшего восстановления нормальной функции голеностопного сустава. Рекомендованы тепловые ванны для улучшения мышечного тонуса, парафиновые и другие аппликации.

При выраженном болевом синдроме показан ионофорез с новокаином, фонофорез с гидрокортизоном. Эффективно проведение магнитотерапии и электростимуляции. Для этих процедур имеются противопоказания – при проведении металлоостеосинтеза. Магнтиотерапия может перегреть металлоконструкцию, в результате чего формируется нестабильное прилегание конструкции к кости.Почему Вам стоит прийти именно к нам?

• Работа в нашей клинике осуществляется согласно Российским и международным медицинским стандартам;
• Используется современное медицинское оборудование и хорошо оснащенное отделение физиотерапии;
• Проводится лечение, в том числе и хирургическое, с последующий реабилитацией пациентов;
• Персонализация лечения позволяет добиться невероятно высоких результатов.

Остеосинтез при переломах лодыжек: виды операции, фото, лечение, реабилитация

Этиология и механогенезПереломы лодыжек составляют 13—15% всех переломов костей.

У большинства больных переломы лодыжек возникают в результате непрямой травмы при подворачивании стопы.

Выделяют пронационно-абдукционные, супинационно-адцукционные, ротационные (эверсионные) переломы лодыжек.

У 30% пострадавших наблюдается разрыв заднелатерального треугольного края большеберцовой кости (треугольник Volkmann).

Часто дополнительно повреждается хрящ на медиально-переднем фае таранной кости («расслаивающий перелом»).

Переломы лодыжек по классификации системы АО подразделяют на типы А, В, С.

Показания

Показаниями к остеосинтезу лодыжки является:

• Открытые переломы.
• Отсутствие эффекта от применения консервативных методов лечения при закрытых переломах со смещением (неудачная двухкратная одномоментная репозиция, вторичное смещение в гипсовой повязке).
• Интерпозиция.
• Полные разрывы связочного аппарата (дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки); повреждения типа В и С.
• Переломы переднего или заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением, захватывающие одну треть и более суставной поверхности.
• Застарелые, неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы.

Противопоказания:

• Тяжелое общее состояние больного.
• Местное неблагоприятное состояние кожи и мягких тканей (напр., Ulcus cruris).
• Перенесенные в недавнем прошлом инфекционные заболевания.

Диагностика

Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика:

1. Клиническое обследование: отек, болезненность при пальпации, отсутствие или резкое ограничение движений и деформация голеностопного сустава.
2. Чтобы уменьшить опасность повреждений кожи, мягких тканей, нервов и сосудов с большим смещением или переломовывихах, необходимо в первую очеердь в экстренном порядке устранить грубую деформацию в области голеностопного сустава (по показаниям местная анестезия введением местного анестетика в голеностопный сустав). Непосредственно после этого иммобилизация пластмассовой или транспортной шиной и рентгеновское обследование.
3. Исследование периферического кровотока (пульс на стопе, при необходимости допплерография), двигательной и тактильной чувствительности.
4. Рентгенологическое обследование: переднее-задняя (внутренняя ротация 30°) и боковая рентгенография голеностопного сустава, костей голени с коленным суставом в 2-х проекциях (внимание: учитывать возможность перелома малоберцовой кости и разрыва межкостной мембраны при переломах Maisonneuve), при необходимости рентгенография под 45° для осмотра переднеелатерального треугольного края большеберцовой кости.

Объяснение  Точное объяснение преимуществ и недостатков при консервативном и хирургическом лечении.  Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.

Риск послеоперационных глубоких тромбозов и легочной эмболии. Риск нарушения заживления раны с развитием некроза кожи и мягких тканей.  Опасность послеоперационного остеомиелита. Нарушение оси конечности.

Расшатывание имплантата, формирование ложного сустава.

Главной целью лечения является восстановление комплекса «малоберцовая кость — синдесмоз» и точная реконструкция суставных поверхностей.

Операция

Предоперационная подготовка:

• По возможности подготовка в течение 6—8 часов, затем, при значительном отеке иммобилизация и противоотечная терапия (напр., обкладывание льдом), операция через 4—6 дней.
• Бритье всей конечности от середины бедра.
• Натощак в день операции.

В операционной:

1. Интубационный наркоз или регионарная анестезия.
2. Положение: на спине со слегка согнутым коленным суставом, здоровая конечность несколько опущена, гемостатическкй жгут на бедро.
3. Обработка всей конечности дистальнее манжеты.
4. Обложить операционное поле полотняными или клеящимися пеленками (чаще всего одноразовый набор для конечностей).
5. У операционного стола: оператор кзади/сбоку соответствующего голеностопного сустава, 1-й ассистент напротив, операционная сестра сбоку от оператора, ЭОП на стороне повреждения.
6. Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное, внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при открытых переломах обязательно.
7. Операция. Длительность операции: 30—120 мин.

Методы операции при переломе лодыжки

• Реконструкция мало- и большеберцовой кости: остеосинтез винтами, пластиной и натягивающей петлей, при необходимости остеосинтез спицами Киршнера (рис. 39 а, б, в, г, е, ж)
• Реконструкция синдесмоза и связочного аппарата (рис. 40 а б).
• Наружная фиксация.

Выбор метода остеосинтеза

Вначале репозиция костных структур (наружная лодыжка, затем внутренняя, исключение: медиальная интерпозиция тканей как препятствие для репозиции).

• Наружная лодыжка: тип А репозиция с остеосинтезом натягивающей петлей;
• тип В компрессирующими винтами, при необходимости остеосинтез пластиной (в виде 1/3 трубки);
• тип С—остеосинтез пластиной.

Перелом Maisonneuve: непрямой остеосинтез между мало- и большеберцовой костями 1—2 винтами (Внимание: использовать кортикальные винты!) или болтом-стяжкой.Разрыв синдесмоза: адаптация 1—2 узловыми швами с дополнительной фиксацией межберцового синдесмоза винтом (см. выше). Треугольник Volkmann: остеосинтез компрессирующими винтами. Внутренняя лодыжка: репозиция с остеосинтезом винтами или натягивающей петлей. Наружная фиксация: тяжелые повреждения кожи и мягких тканей, высокой степени сложности открытые переломы.Оперативный доступ  Внутренняя и наружная лодыжки: прямой или слегка изогнутый кзади от лодыжек разрез (при необходимости спереди) (Внимание: п. fibularis проходит вентральное наружной лодыжки) (рис. 41 а б). Треугольник Volkmann: слегка дугообразный разрез кзади от внутренней лодыжки. Наружная фиксация: через небольшие разрезы, см. 6.Наиболее частые методы Остеосинтез малоберцовой кости компрессирующими винтами и пластиной Слегка дугообразный разрез кзади от наружной лодыжки до надкостницы.  Ревизия малоберцовой кости, блока таранной кости («расслаивающий перелом»), переднего синдесмоза и межкостной мембраны.Очистить линию перелома, выполнить репозицию и фиксацию репозиционными крючками, ЭОП-контроль в 2-х проекциях. Остеосинтез стягивающими винтами (3,5 мм), при необходимости с подкладыванием прокладки.

Установить смоделированную пластину в виде 1/3 трубки дорзолатеральнона малоберцовую кость, ЭОП-контроль. При необходимости шов синдесмоза тонкими U-образными швами.  Ушить капсулу сустава, подкожное дренирование, шов раны.

Задняя гипсовая шина с положением стопы под прямым углом.

Остеосинтез лодыжки винтом

Остеосинтез винтами внутренней лодыжкиСлегка дугообразный разрез кзади от внутренней лодыжки до надкостницы (Внимание: v. saphena magna).  Обнажить и очистить щель перелома, репозиция фрагментов и провизорная фиксация 2-мя спицами Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.

Остеосинтез компрессирующими винтами: 2 интерфрагментарных компрессирующих винта (3,5 и 4,0 мм спонгиозные винты) провести вертикально к линии перелома, при необходимости с подкладыванием прокладки, ЭОП-контроль.  Альтернативный метод: канюлированные винты провести через спицы Киршнера. Ушивание капсулы сустава, подкожное дренирование, ушивание кожи.

Задняя гипсовая шина с положением стопы под прямым углом.

Остеосинтез лодыжки: реабилитация и послеоперационное лечение

1. Возвышенное положение на шине.
2. Удалить дренажи через 24—48 часов.
3. С 1-го послеоперационного дня активные разгибательные упражнения пальцев и в голеностопном суставе (гипсовая шина временно снимается), медленное повышение движений во всех направлениях (сгибание, вращение стопы).
4. С 3—5 дня при отсутствии болевого синдрома и уменьшении отека разрешить вставать с опорой на предплечье.
5. В зависимости от перелома, метода остеосинтеза и возраста пациента частичная нагрузка 10—15 кг. Внимание: пожилые пациенты не в состоянии выполнять частичную нагрузку.
6. Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения.
7. Снять швы на 10—12 день, затем вновь наложить гипсовую циркулярную повязку, дающую возможность больному ходить.
8. Рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, через 1, 2 и 3 месяца.
9. Выписка из стационара после заживления раны и достаточной мобилизации.

Что делать, если появился отек после остеосинтеза лодыжки? Для устранения отека требуется одно: не менее 12 недель.

Рекомендуется ношение специального элластического бандажа или 8-образной иммобилизирующей бинтовой повязки на голеностопный сустав: 1-й виток бинта на область лодыжек, 2-й – на стопе, перекрест – на передней поверхности голеностопного сустава и т.д., в положении сгибания стопы под углом в 90º, не очень туго, т.к. при наступании на стопу тугости будет достаточно.Реабилитация:

• Полная нагрузка (решает оператор в зависимости от клинических и рентгенологических данных): — переломы внутренней и наружной лодыжек: через 6—8 недель; — с переломом треугольника Volkmann: через 8 недель; — при переломе Maisonneuve: через 12 недель.
• Возможно удаление металлоконструкций через 6—12 месяцев, (у пожилых людей имплантат не удаляется).

Осложнения и их лечение

Особенности:

•  При посттравматическом артрозе с выраженным болевым синдромом, резким ограничением движений в голеностопном суставе, отсутствии эффекта от консервативного лечения, показан артродез голеностопного сустава.
• При формировании ложного сустава или при неправильном стоянии отломков после консервативного лечения выставляются показания к коррегирующей остеотомии и ос-теосинтезу, при необходимости с использованием костной спонгиозной пластики.

Операция при переломе лодыжки

Операция при переломе лодыжки – процедура, проводившаяся с целью соединить отломки кости щиколотки и восстановить участки, поврежденные при таком виде травмы.

Лодыжка – это нижняя часть голени, которая состоит из двух костей: наружной — конец малоберцовой, и внутренней – нижний конец большеберцовой кости.

Эти окончания костей входят в сустав голеностопа, образовывая «вилку», которая создает ограничение с двух сторон сустава.

При ходьбе силовая динамическая нагрузка припадает на голеностопный сустав, при статическом положении сустав принимает на себя тяжесть веса человеческого тела. Это и объясняет высокий процент травм и переломов лодыжки.

Причины переломов лодыжки

Лодыжки имеют довольно хрупкую костную структуру. Женщины с «тонкой» костью еще больше подвергаются аналогичным повреждениям. Специалисты причисляют данное повреждение к самым частым травмам, более 25% из которых имеют тяжелую форму. Зимой данная статистика возрастает.К первичным причинам переломов лодыжки относят такие:

• Высокое падение;
• Несчастный случай во время занятий спортом (катания на лыжах, роликах, коньках, при прыжках с парашютом);
• Дорожно-транспортные аварии;
• Несоблюдение правил техники безопасности на производственных объектах.

Виды переломов лодыжки

Как и в случае других переломов, характер переломов лодыжки делится на два типа:

1. Закрытый (мягкие ткани и кожа в области перелома не поражены);
2. Открытый (на кожном покрове образуется рана, через которую видны отломки кости). Требует срочной терапии, так как рана является инфицированной микробами.

Сложность травмы зависит от степени повреждения и поражения наружной, внутренней или сразу обеих костей щиколотки.Разновидности переломов лодыжки в зависимости от формы:

• Ротационный;
• Винтообразный;
• Оскольчатый;
• Отрывной;
• Раздробленный;
• Переломовывих, который диагностируют при получении перелома с вывихом или подвывихом стопы, а также с повреждением связок.

Как показывает медицинская практика, все эти виды переломов лодыжки являются грубыми повреждениями целостности кости и голеностопного сустава. Для восстановления деформированных участков образовавшихся при получении перелома необходимо использовать оперативное лечение с открытой репозицией и остеосинтез, так как закрытый способ репозиции и фиксации гипсовой повязкой не даст результата.

Признаки перелома щиколотки

Определить перелом лодыжки вам помогут нижеперечисленные симптомы:

• Линия очертания сустава деформируется;
• Область травмы заметно опухает;
• Сильный болевой синдром;
• Характерная подвижность конечности в области перелома;
• Образование гематомы сине-красного цвета;
• Повышается температура тела;
• Болевой шок.

Перелом приводит к поражению нервных окончаний, а также нарушает кровообращение к сломанной конечности, поэтому если больному не оказать вовремя квалифицированную травматологическую помощь, могут возникнуть серьезные осложнение и даже паралич ноги.

Показания для хирургического вмешательства

О необходимости оперативного лечения могут свидетельствовать следующие факторы:

1. Защемление мягких тканей отломками переломанной кости;
2. Повреждение нервных окончаний и сосудов;
3. Закрытая репозиция не дала ожидающего результата;
4. Развитие осложнений после проведения нехирургического лечения;
5. Открытый перелом со смещением отломков кости.

Проведение открытой репозиции может обеспечить пациенту успешную реабилитацию, скорейшее восстановление здоровья и функционирования поврежденной конечности. Как правило, оперативное лечение используют в случае наружного смещения стопы и при получении переломовивиха.

Консервативное лечение

Если все же предоставляется возможность провести закрытую репозицию, больному необходимо ввести анестезию местного действия и через полчаса начинать вправление костных отломков на естественное место.

После проведения терапевтической процедуры пациент должен систематически наблюдаться у травматолога и делать промежуточное рентген-исследование. Иногда может произойти повторное смещение костных отломков, что предусматривает проведение вторичной репозиции.

Больную конечность после процедуры фиксируют гипсовой повязкой либо аппаратом для иммобилизации.

Остеосинтез

Зачастую при переломе лодыжки страдают связки и «вилка» голеностопного сустава, ограничивающая его с двух сторон. Поэтому возникает острая потребность восстановления структуры «вилки», то есть концов малоберцовой и большеберцовой костей, входящих в сустав голеностопа, и дальнейшая их фиксация при помощи остеосинтеза.

В зависимости от сложности перелома щиколотки могут использовать подходящий метод остеосинтеза:

1. Закрытый (внеочаговый);
2. Открытый.

Закрытый метод остеосинтеза предусматривает использование специального оборудование, которое при помощи рентген-контроля смещает отломки кости на естественное место для дальнейшего сращения.

Для этого выше и ниже области перелома проводятся спицы из высокопрочного металла, затем они подключаются к скобам компрессионно-дистракционного аппарата. Данное устройство называется аппарат Илизарова.

Все же этот вид терапии используют, когда травма имеет менее сложный характер.

Проведение открытого остеосинтеза

Операции с использованием данного метода лечения проводится в следующей последовательности:

• Пациенту вводят анестезирующий препарат;
• Проводится обработка области перелома дезинфицирующими средствами;
• Открывается перелом при помощи разреза;
• Удаляются отломки кости, не пригодные для сращения;
• Соединяются отломки, поврежденной кости придается природная форма;
• Стопу смещают на естественное положение;
• Разорванные связки сшиваются;
• Внедряются специальные приспособления для фиксации костей.

Лучше всего проводить операцию в кратчайшие сроки после получения травмы, тем более, если перелом открытый, так как велика вероятность микробного заражения, что может грозить развитием осложнений после операции и гангреной.

Открытый метод проведения остеосинтеза позволяет более эффективно сопоставить отломки кости, удалить поврежденные частицы, освободить мягкие ткани, защемленные между костными отломками.

После чего проводится грубая фиксация с использованием пластины с несколькими отверстиями в ее основе и шурупов.

При переломе щиколотки связочный аппарат может быть настолько поврежден, что не предоставляется возможности его восстановить. Тогда хирурги используют искусственный трансплантат, структура которого напоминает сухожилия.

После проведения операции пациенту накладывают гипсовую повязку для внешней фиксации.

Иногда ее могут менять несколько раз, так как через неделю, когда отек голеностопного сустава уменьшается, гипсовая повязка становится большой и уже не выполняет своего предназначения, через что ее необходимо заменить.

Это так же помогает проводить рентгенологический контроль через небольшие промежутки времени и отслеживать сращивание костей лодыжки.

Стоимость операции

В отделении экстренной травматологии пациенту окажут необходимую помощь. Многих волнует вопрос стоимости данной операции. В клиниках РФ действует следующий прейскурант цен:

• открытый остеосинтез лодыжки — около 32 тысяч рублей;
• остеосинтез мыщелков большеберцовой и малоберцовой кости от 16 до 23 тысяч рублей.

Реабилитация пациента

Эффективность операции и дальнейшее выздоровление сустава во многом зависит от периода реабилитации.

Основные этапы восстановления включают в себя соблюдение следующих рекомендаций:

1. Около 2 недель после операции необходимо регулярно посещать травматологическое отделение для смены повязки;
2. Обеспечить больной ноге полный покой (иммобилизовать);
3. Ограничить движение или при необходимости пользоваться костылями;
4. После 3 недель костыли можно убрать и начинать передвигаться самостоятельно;
5. Выполнять лечебную гимнастику и давать оперированной ноге умеренные нагрузки;
6. После удаления фиксирующей конструкции необходимо увеличивать силу нагрузки на конечность;
7. Через месяц после удаления пластины и винтов нужно пройти контрольное рентген-исследование.

Операция при переломе лодыжки: показания, восстановление

Травма лодыжки — повреждения суставов в наиболее узкой части голеностопа. Чаще всего происходит при подворачивании ног, реже — при ударе или падении. Операции, которые проводятся при переломах лодыжки, имеют несколько видов и показаны в отдельных случаях травмы. При отсутствии сложных переломов пациенту назначается консервативная терапия с накладыванием гипса.

Показания к оперативному вмешательству

Операции для устранения травмы лодыжки назначаются пациентам, сращивание костей у которых затруднено или невозможно при обычном наложении гипса. Для проведения хирургического вмешательства существуют следующие показания:

• сильная раздробленность костных тканей;
• двойной перелом;
• открытый тип перелома со смещением;
• нарушение функционирования голеностопного сустава;
• двухлодыжечная травма;
• перелом винтообразного или спирального типа;
• неэффективность метода ручного вправления смещенных участков;
• застарелая травма или неправильное сращение костей;
• трехлодыжечный перелом с нарушением целостности большеберцовой кости;
• разрывы связок лодыжки.

Ручное вправление костей с накладыванием гипса возможно при травме голеностопа без смещения, закрытом переломе и некоторых других видах травм. В редких отдельных случаях более сложные повреждения могут устраняться без применения операции.

Операция необходима для получения следующих результатов:

• остановка кровотечения из раны;
• сопоставление костных фрагментов;
• восстановление формы голеностопного сустава;
• фиксация поврежденных отломков;
• сращивание поврежденных связок и соединений;
• полное восстановление функциональности мышц, суставов и связок лодыжки.

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом, местная анестезия используется реже — в том случае, если операция длится непродолжительное время. Обезболивание только одной лодыжки применяется при ручном вправлении костных отломков.

Процесс хирургического лечения

Существует несколько техник операции. Окончательный тип определяется после исследования диагностических снимков. Основные виды вмешательства:

1. Перелом наружной кости голеностопа. Разрез кожных покровов, начинающийся около малоберцовой кости и продолжающийся вдоль стопы. Удаление сгустков крови, мелких фрагментов костей, фиксация поврежденных костных тканей. Установка поддерживающих пластин и винтов из металла.
2. Травма медиальной области лодыжки. Разрез производится на внутренней стороне ноги, вдоль стопы. Удаление кровяных сгустков и мелких отломков. Фиксация поврежденных участков металлическими спицами.
3. Двойной перелом. Фиксация костей путем остеосинтеза, подразумевающего применения различных скрепляющих конструкций, ограничивающих подвижность поврежденной лодыжки. Для этого производятся разрезы с обеих сторон стоп.
4. Нарушение целостности костей с вывихом во внутреннюю сторону. Разрез кожных покровов и рассечение сухожилий голеностопа. Фиксация костей штырями и пластинами, после которой зашиваются мягкие ткани.
5. Травма задней части голени со смещением. Неотложная операция с разрезом кожных покровов вдоль ахиллового сухожилия. Удаление сгустков крови, мелких отломков. Крепление крупных фрагментов к большеберцовой кости винтами.

После всех видов операции на лодыжку накладывается гипс.

Реабилитация

Первый месяц после операции запрещается любая нагрузка на травмированную ногу. Ходить на костылях разрешается через месяц после вмешательства. Спустя еще 1–2 месяца снимается гипс, который заменяется эластичным бинтом. В то время, пока длится период реабилитации, лодыжку следует беречь, не заниматься спортом — разрешаются только легкие прогулки.

• молодой возраст;
• отсутствие хронических заболеваний костных тканей;
• следование рекомендациям врача;
• успешность проведенной операции;
• соблюдение диеты с высоким содержанием кальция;
• посещение сеансов массажа и физиотерапии;
• ношение ортопедической обуви;
• выполнение легкой лечебной физкультуры;
• отсутствие чрезмерной физической нагрузки в период реабилитации.

Удаление металлических пластин и винтов происходит через 4–6 месяцев, реже — через год после операции. Это происходит только при прочном сращивании костей.

В некоторых случаях инородные тела удаляются раньше — это необходимо при отторжении конструкций из металла, неправильном сращении, неплотной фиксации, нагноении места перелома.

Удаление пластин и винтов не требуется при их присутствии в организме более трех лет, слишком глубоком врастании и пожилом возрасте пациента. Металлоконструкции оставляют в лодыжке и при сложных переломах, близком размещении нервов и сосудов к фиксаторам.

Возможные осложнения

• нагноение раны;
• развитие артроза, артрита и других заболеваний суставов;
• травмирование сосудов, нервных связок и мягких тканей при неосторожном проведении операции;
• неправильное срастание костей;
• образование ложного сустава;
• некротические процессы мягких тканей;
• послеоперационные кровотечения;
• образование тромбов.

Вероятность осложнений снижается при четком соблюдении рекомендаций врача, прохождении полного курса лечения. При возникновении каких-либо ухудшений состояния обязательно следует обратиться к специалисту.