Гангрена легкого: факторы риска развития, клиническая картина, методы обследования и лечения, продолжительность жизни

Воспалительные процессы в организме при определенных условиях имеют тенденцию к прогрессированию. Инфекции проникают в различные ткани гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем. В результате участки воспаления могут возникнуть даже в удаленных от первичного аффекта очагах. Особо опасными считаются заболевания, вызванные анаэробной микрофлорой.

Они часто осложняются нагноением ткани и развитием гангрены. Это тяжелый патологический процесс, относящийся к разновидностям некроза. Он характеризуется полным омертвением ткани и быстрым распространением на близлежащие участки. Одним из самых тяжелых пульмонологических заболеваний является гангрена легких.

Она приводит к разрушению органов дыхания и развитию полиорганной недостаточности.

Что такое гангрена легкого?

Гангрена легких – это заболевание, характеризующееся возникновением гнойно-деструктивного процесса, охватывающегося обширный участок паренхимы органа. Патологический очаг не ограничен капсулой или здоровой тканью. Этим он отличается от абсцесса.

Гангрена является разновидностью некроза – омертвения клеток, составляющих орган. Заболевание часто возникает на фоне воспалительных процессов в легких, среди них – абсцесс, флегмона, пневмония и т. д.

Гангрена легкого характеризуется тяжелым состоянием больного. К симптомам патологии относится лихорадка, развитие одышки и кашля, выделение большого количества гнойной мокроты. Состояние пациента стремительно ухудшается, часто на фоне гангрены развиваются тяжелые осложнения. Лечение проводится в стационарных условиях врачами-пульмонологами и торакальными хирургами.

Причины развития гангрены

Почему развивается гангрена легкого? Этиология этого заболевания бывает разной. Чаще всего причиной развития некроза становится обсеменение легкого анаэробными микроорганизмами. Реже гангрена развивается вследствие инфицирования неспецифическими бактериями, вызывающими различные воспалительные процессы. Патологию могут вызвать следующие микроорганизмы:

1. Пневмококк.
2. Гемофильная и синегнойная палочка.
3. Энтерококк.
4. Клебсиелла.
5. Золотистый стафилококк.
6. Фузобактерии.

Проникновение бактерий в ткань легких осуществляется несколькими путями. Зачастую распространение инфекции происходит вследствие прорыва очага гнойной инфекции.

При наличии таких патологических процессов, как тяжелая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, запущенные формы туберкулеза, вероятность развития гангрены возрастает. Помимо этого, к факторам риска относятся алкоголизм, курение, наркомания и сахарный диабет.

Причинами попадания бактерий в паренхиму органа может стать гематогенное и лимфогенное распространение инфекции из других очагов, травмы грудной клетки и оперативные вмешательства.

Гангрена легкого: патогенез заболевания

Механизм развития некроза ткани легкого зависит от этиологии заболевания. Возникновению гангрены может поспособствовать бронхиальная обструкция. Вследствие сужения просвета дыхательных путей происходит нарушение защитного механизма.

Реснички, расположенные на внутренней поверхности бронхов, перестают нормально функционировать. В результате подавляется очистительная функция дыхательных путей, осуществляемая благодаря кашлю. При этом в легкие может проникнуть инфекция бронхогенным путем.

Реже инфекционный процесс развивается вследствие гематогенного заноса бактерий. Такое случается при серьезных воспалительных патологиях. Среди них – бактериальный эндокардит, остеомиелит, тромбофлебит и т. д. Занос инфекции по лимфатическим сосудам происходит при тяжелой ангине, медиастините. Этот вариант развития болезни встречается реже всего.

https://www.youtube.com/watch?v=VEcUHX17yXA

Одним из звеньев патогенеза является аспирация. Этот процесс означает забрасывание инфицированных частиц в бронхи. Аспирация часто возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом, лежачих больных, людей, у которых наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс. Гангрена может развиться при проникающих ранениях грудной клетки.

В этом случае, помимо повреждения ткани легкого, часто присоединяется воспаление, вызванное анаэробной микрофлорой. Проникнув в паренхиму, бактерии быстро размножаются и попадают в систему кровотока. Это вызывает активацию медиаторов воспаления, вследствие чего происходит усиление распада легочной ткани.

Нарастание интоксикации приводит к ухудшению общего состояния пациента и прогноза заболевания.

В патогенезе гангрены легкого большое значение имеет состояние иммунных сил организма. При нормальной работе защитных механизмов данное заболевание развивается крайне редко. Чаще всего патология возникает на фоне ослабленного иммунитета.

Классификация патологического состояния

В зависимости от способа проникновения бактерий в дыхательную систему выделяют бронхогенную, гематогенную, посттравматическую, лимфогенную и тромбоэмболическую гангрену легких. Также существует классификация, основанная на распространении инфекции. Исходя из этого критерия, выделяют:

1. Долевую гангрену. Характеризуется поражением 1/2 или 1/3 легочной ткани.
2. Субтотальную гангрену. Эта разновидность патологии характеризуется некрозом 2 и более долей.
3. Тотальную гангрену. Распространенный некроз может быть одно- и двухсторонним.

При поражении 1 сегмента легкого заболевание классифицируется как абсцесс. В свою очередь бронхогенный некроз подразделяется на аспирационную, постпневмоническую и обтурационную гангрену. Помимо этого, заболевание делится по стадиям деструкции.

Согласно классификации, отмечают ателектаз-пневмонию, некротические изменения паренхимы органа, секвестрацию и гнойное расплавление. Последняя стадия по-другому называется собственно гангреной. Под ней подразумевается полное разрушение ткани легкого с тенденцией к распространению процесса.

Морфологическая характеристика гангрены

«Гангрена легких» – это диагноз, который выставляется на основании морфологического исследования очагов деструкции. Формирование некроза происходит последовательно. На начальном этапе отмечается уплотнение участка паренхимы легкого – воспалительный инфильтрат.

При отсутствии лечения очаг отграничивается от окружающей здоровой ткани. С центральной части инфильтрата начинается гнойное расплавление воспаленного участка. В этом месте формируется полость. При нормальном иммунитете образуется капсула абсцесса, которая постепенно покрывается рубцовой тканью. Полость со временем эпителизируется.

Если защитные силы организма снижены, то капсула абсцесса не образуется, вместо этого очаг деструкции быстро распространяется по легочной ткани. Вся паренхима становится уплотненной и отечной.

Очаги гнойного расплавления подвергаются некрозу, могут сливаться между собой. В результате образуются секвестры – полости, заполненные гнойным содержимым. При своевременном лечении деструкция ткани легкого прекращается.

Участки некроза (гангрены) отграничиваются. Наблюдается морфологическая картина, характерная для абсцесса.

Клинические проявления гангрены легких

Не существует определенных критериев, по которым можно поставить диагноз «гангрена легкого». Симптомы болезни схожи с признаками различных острых патологий дыхательной системы. К ним относятся:

1. Выраженная боль в области грудной клетки.
2. Повышение температуры тела до 39-40 градусов, лихорадка.
3. Общая слабость.
4. Затруднение дыхания.
5. Цианоз дистальных отделов конечностей и лица. Этот признак указывает на недостаток кислорода.
6. Кашель с мокротой. За сутки выделяется до 1 литра экссудата. Мокрота при гангрене легкого имеет гнилостный запах, по консистенции она напоминает пену, содержит примеси гноя и крови.

При аускультации выслушиваются влажные хрипы и участки амфорического дыхания, крепитация. При массивной гангрене пациент принимает вынужденное положение – на боку. Отмечается отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, тахипноэ и увеличение ЧСС.

Последствия гангрены легкого

Гангрена легких – это тяжелое патологическое состояние, которое грозит серьезными последствиями. К осложнениям заболевания относят: сепсис, инфекционно-токсический шок, эмпиему плевры, ДВС-синдром, перикардит. В некоторых случаях развивается легочное кровотечение.

Диагностика заболевания в стационаре

Каждый врач должен знать, как выявляется гангрена легкого. Диагностика заболевания основана на данных анамнеза, жалоб, аускультации.

При подозрении на гангрену выполняется рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости, а также исследование мокроты. При лучевых методах исследования выявляются участки затемнения в легком – полости распада.

В мокроте обнаруживают лейкоциты, эритроциты, частицы разрушенной ткани органа. Обязательно исследование экссудата на определение чувствительности к антибиотикам.

Гангрена легкого: лечение патологии

При выявлении заболевания пациента следует срочно госпитализировать. Проводится детоксикационная, десенсибилизирующая и антибактериальная терапия.

Какие препараты назначают, если развились абсцесс и гангрена легкого? Лечение начинают с 2 антибиотиков широкого спектра действия. Применяют препараты «Цефтриаксон», «Ципрофлоксацин», «Амоксиклав».

Помимо этого, показаны оксигенотерапия, плазмаферез, бронхоальвеолярный лаваж, аспирация гноя. Если консервативные методы лечения не помогают, выполняют операцию – резекцию легкого, лоб- или пульмонэктомию.

Дальнейший прогноз для жизни

Каков прогноз, если развилась гангрена легкого? Классификация патологии имеет большое значение. При ограниченном некрозе и начальных стадиях деструктивного процесса возможно полное излечение. Распространение гангрены – это неблагоприятный признак. При выраженном некрозе легочной ткани летальный исход возможен в 25-40 % случаев.

Профилактика гангрены легких

Специфической профилактики гангрены легкого не существует. Риск развития некроза минимален у людей, не имеющих вредных привычек и хронических патологий дыхательной системы. С целью профилактики следует укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни, а также санировать любые очаги воспаления, имеющиеся в организме.

Абсцесс и гангрена легкого: симптомы, диагностика, лечение

Под действием болезнетворных микроорганизмов на легочную ткань она разрушается. Так возникает абсцесс легкого и более тяжелая форма инфекционной деструкции – его гангрена. Эти заболевания сопровождаются омертвением легочного участка и его распадом.

Что это за болезнь

Абсцесс легкого – образование в виде полости, обычно округлой формы, наполненное гнойным содержимым. Оно окружено оболочкой, состоящей из волокон соединительной ткани и пропитанной иммунными клетками и белками крови участка легких.

Гораздо более тяжелое состояние – гангрена легкого. Она сопровождается быстро распространяющимся омертвением ткани и не отграничена от здоровых участков.

Гангренозный абсцесс – промежуточный вариант между этими двумя состояниями, имеющий тенденцию к отграничению от нормальной ткани.

Эти заболевания возникают преимущественно у лиц мужского пола в возрасте от 20 до 55 лет. Частота болезни за последние десятилетия значительно уменьшилась, но смертность при ней остается довольно высокой – до 10%. Если гангрена вызвана синегнойной палочкой, клебсиеллой или золотистым стафилококком, частота неблагоприятных исходов увеличивается до 20%.

Классификация

Деструктивные болезни легких классифицируют в зависимости от возбудителя. Также выделяют следующие способы попадания микроорганизма в альвеолы:

• через дыхательные пути;
• по кровеносным сосудам из других воспалительных очагов;
• по лимфатическим путям;
• при травме грудной клетки.

Эти образования бывают периферическими (краевыми) или центральными. Они могут поражать один или несколько сегментов, долей или весь орган. Абсцесс может быть односторонним или поражать оба легких, встречаются множественные очаги.

Возможные осложнения:

• пиопневмоторакс (прорыв в полость плевры гнойного содержимого абсцесса и воздуха);
• эмпиема (гнойное воспаление) плевры;
• кровотечение их легочных сосудов;
• септическое состояние («заражение крови»);
• бактериемический шок;
• острая дыхательная недостаточность.

Если длительность болезни составляет менее 2 месяцев, говорят об острой форме, при более длительном течении – о хронической, которая наблюдается у 10% больных. Большинство абсцессов возникают вследствие пневмонии и являются первичными. Если же они возникли при попадании возбудителя из другого гнойного очага (например, на фоне эмпиемы плевры), говорят о вторичном абсцессе.

Причины и факторы риска

Вызвать абсцесс легкого или гангрену этого органа могут практически все болезнетворные микроорганизмы, причем у 38% больных обнаруживается сочетание нескольких возбудителей. Самые частые микробы, вызывающие болезнь:

• золотистый стафилококк;
• анаэробные бактерии (пептострептококки, фузобактерии, представители рода Бактероид);
• клебсиеллы;
• кишечная, синегнойная и гемофильная палочки;
• легионелла;
• нокардия;
• актиномицеты;
• иногда – пневмококк.

Распад легочной ткани может вызвать дизентерийная амеба и микобактерия туберкулеза.

Курение – фактор риска абсцесса легкого

Инфекционное разрушение ткани легких встречается при тяжелых неврологических болезнях (последствия инсульта, миастения, амиотрофический склероз), при длительной рвоте, эпилептических приступах, инородном предмете в бронхах.

Фактор риска – любая операция под общей анестезией, а также употребление наркотических веществ.

Наконец, проникновению микробов в легкие способствуют болезни желудка, сопровождающиеся забросом его содержимого в пищевод, или, например, ахалазия кардии.

Развитие заболевания

Обычно микробы попадают в легкие через верхние дыхательные пути. Нередко их источник находится в носоглотке, например, при тонзиллите. Очень часто микробы вдыхаются вместе с микроскопическими частицами содержимого желудка после рвоты или желудочно-пищеводного рефлюкса. Болезнь нередко возникает при ушибе или ранении груди.

Попавшие в альвеолы микроорганизмы вызывают воспалительную реакцию, которая сопровождается усиленным проникновением в этот участок иммунных клеток крови. Лейкоциты активно уничтожают возбудителей, образуя ферменты, разрушающие белки, и гной. Образовавшаяся полость окружается плотным клеточным валом.

Спустя 15 – 20 дней абсцесс вскрывается в ближайший бронх и опорожняется. Полость спадается, оставляя после себя очаг уплотненного (склерозированного) легкого.

Гангрена развивается быстрее. В результате нарушений кровообращения активного действия возбудителей воспаление не ограничивается, возникает обширный участок омертвения легких. Здесь определяется множество распадающихся очагов, часть из которых опорожняется через бронхи.

В кровь при гангрене поступает большое количество токсичных продуктов обмена, вызывающих сильную интоксикацию (отравление) организма.

Клинические признаки

Болезни обычно предшествует пневмония. Абсцесс формируется в течение 14 дней.

Признаки болезни до опорожнения гнойника:

• высокая температура с ознобом и потом;
• кашель без мокроты;
• боли в грудной клетке;
• увеличение частоты дыхания;
• легкая синюшность губ, кистей, стоп.

После опорожнения абсцесса, которое происходит на 4 – 12 день болезни, появляется:

• кашлевой приступ с однократным выделением гнойной мокроты объемом до 0,5 л;
• снижение температуры и улучшение состояния.

Если полость абсцесса очищается плохо, развиваются такие симптомы:

• повторное повышение температуры, озноб, потливость;
• затрудненное отделение мокроты со зловонным запахом при кашле;
• учащенное дыхание;
• отсутствие аппетита, похудение;
• вялость, головная боль, тошнота;
• утолщение ногтевых фаланг; ногти становятся круглыми и выпуклыми.

Гангрена легкого сопровождается похожими, но выраженными более ярко симптомами:

• лихорадка до 40°С и выше;
• потрясающий озноб, сильная потливость;
• отсутствие аппетита и похудение;
• при кашле и дыхании – боль в груди;
• приступы кашля с большим количеством гнойной мокроты.

Диагностика

Заболевание диагностирует терапевт или пульмонолог с учетом предшествующих болезни условий, длительности и выраженности признаков. Так как деструкция легочной ткани часто встречается при пневмонии, врач должен регулярно и тщательно проводить перкуссию и аускультацию, чтобы вовремя заподозрить заболевание и направить пациента на дополнительную диагностику.

Лабораторные признаки

Анализ крови:

• увеличенное количество лейкоцитов;
• появление палочкоядерных форм;
• возрастание СОЭ;
• возможна анемия.

Исследуется мокрота. Она имеет гнойный характер, в ней находят много лейкоцитов, эластических волокон, а также гематоидин.

Диагностические методы

Используется  рентгенография легких или другие визуализирующие методы.

Крупный абсцесс легкого с уровнем жидкости

Рентгенограмма легких выполняется в двух проекциях. До вскрытия абсцесса в сегменте или доле видно интенсивное затемнение. Затем образуется круглая полость с гладкими стенками и горизонтальным уровнем, отражающим наличие жидкости. Постепенно жидкости становится все меньше, затем она исчезает с образованием уплотнения . При образовании хронического абсцесса образуется толстостенная полость.

Гангрена легкого сопровождается затемнением всего органа с участками просветлений, возникающих в местах прорыва гнойного содержимого в бронх. В таких зонах можно увидеть уровни жидкости.

Точно определить размер, расположение и другие характеристики гнойного очага позволяет компьютерная томография.

Исследование ФВД проводится только перед операцией, а также для определения группы инвалидности. Определяются нарушения рестриктивного или смешанного характера. Нередко ФВД имеет исходные изменения, вызванные сопутствующей обструктивной болезнью , эмфиземой, дыхательной недостаточностью.

С помощью бронхоскопии  выполняют аспирацию (отсасывание) гноя. Материал отправляют в лабораторию, чтобы определить возбудителя и действующие на него антибиотики.

Лечебные мероприятия

Терапия проводится только в стационаре.

Питание калорийное с высоким содержанием белка. Жир следует немного ограничить. Очень полезны для больных:

• отвар из ягод шиповника;
• отварная печень;
• фрукты, овощи, соки.

Прием соли и жидкости нужно немного сократить.

Медикаменты

Основа лечения – антибиотики. Длительность их приема достигает 2 месяцев. Сначала антибактериальные препараты назначают эмпирически. Это современные ингибитор-защищенные пенициллины, например амоксициллин и клавулановая кислота.

Средства второго ряда:

• линкомицин + аминогликозиды или цефалоспорины;
• фторхинолоны + метронидазол;
• карбапенемы.

После того, как будут получены результаты чувствительности, схема может быть скорректирована. Вначале препараты вводят внутривенно, затем в таблетках.

Назначают дезинтоксикацию с помощью внутривенного введения растворов, симптоматические средства (жаропонижающие, витамины, общеукрепляющие).

Абсцесс можно дренировать при бронхоскопии, а также пунктировать его через поверхность грудной клетки, используя для контроля УЗИ или рентгенографию.

Назначается вибрационный массаж и постуральный дренаж.

Операция

Хирургическое вмешательство проводится у 10% больных. Показания:

• неэффективность антибиотиков;
• легочное кровотечение;
• вероятность рака легких;
• диаметр гнойника более 60 мм;
• хроническая форма абсцесса или гангрена;
• прорыв в полость плевры.

В зависимости от размера патологического очага удаляют соответствующую часть легкого или весь орган.

Реабилитация и прогноз

После выписки пациент наблюдается у пульмонолога. Контрольный рентгеновский снимок назначают через 3 месяца после выздоровления.

Простая дыхательная гимнастика

В домашних условиях необходимо проводить дыхательную гимнастику. Из народных средств можно отметить эффективность меда и продуктов пчеловодства. Полезны также ингаляции с соком чеснока, эфирных масел эвкалипта, сосны. Рекомендуется употреблять настой ромашки, липового цвета, малины, шиповника.

После абсцесса легких выздоровление наступает в 60 – 90% случаев. У 15 – 20% больных развивается хронический абсцесс. Летальность не превышает 10%. При тяжелой гангрене легкого неблагоприятные исходы регистрируются более чем в 40% случаев.

Гангрена легкого

Гангрена легкого – это деструктивный процесс в легких, характеризующийся гнойно-гнилостным некрозом обширного участка легочной паренхимы без четкой демаркации, с тенденцией к дальнейшему распространению.

При гангрене легкого отмечается крайне тяжелое общее состояние: высокая лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мок­роты.

Диагностика гангрены легкого включает:

• физикальное обследование,
• рентгенографию,
• бронхоскопию,
• КТ,
• сцинтиграфию,
• цитологическое и бактериологическое исследование мокроты и смывов с бронхов.

Лечение гангрены легкого заключается в массивной антибиотикотерапии, инфузионной терапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; радикальное лечение гангрены легкого требует выполнения лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии.

Абсцесс и гангрена легкого относятся в пульмонологии и торакальной хирургии к наиболее тяжелым инфекционным деструктивным легочным процессам. В структуре неспецифических деструктивных заболеваний легких на долю гангрены приходится 10-15%.

Известно, что гангрена легкого гораздо чаще развивается у мужчин среднего возраста.

Опасность гангрены легкого связана с высокой вероятностью возникновения множественных осложнений, которые могут привести к гибели больного: эмпиемы плевры, флегмоны грудной стенки, перикардита, легочного кровотечения, сепсиса, ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности.

Гангрена легкого

Возбудителями гангрены легкого, как правило, выступают микробные ассоциации, в числе которых присутствует анаэробная микрофлора.

Среди этиологически значимых агентов при бакпосевах наиболее часто выделяются пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка, фузобактерии, бактероиды и др.

Суммирование патогенных возможностей ассоциантов вызывает взаимное усиление их вирулентности и повышение устойчивости к антибиотикотерапии.

Основными вариантами проникновения патогенов в легочную ткань служат аспирационный, контактный, травматический, лимфогенный, гематогенный механизмы.

Источником патогенной микрофлоры при бронхогенном инфицировании выступает полость рта и носоглотка.

Проникновению микробной флоры в бронхи способствуют такие патологические процессы, как кариес зубов, гингивиты, пародонтоз, синуситы, фарингиты и др.

• Аспирационный механизм развития гангрены легкого связан с микроаспирацией в дыхательные пути секрета носоглотки, содержимого желудка и верхних дыхательных путей. Подобный механизм встречается при аспирационной пневмонии; дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе; состояниях, связанных с алкогольным опьянением, наркозом, черепно-моз­говыми травмами. При аспирации имеет значение не только факт попадания инфицированного материала в бронхиальное дерево, но и нарушение дренажной функции бронхов, возникновение ателектаза легкого, что способствует развитию инфекционно-некротического про­цесса и гангрены легкого. Нередко вторичное инфицирование легкого присоединяется на фоне обтурации бронха опухолью или инородным телом, тромбоэмболии легочной артерии.
• Контактный механизм возникновения гангрены легкого связан с местными гнойно-воспалительными процессами: бронхоэктатической болезнью, пневмонией, абсцессом легкого и др. Как промежуточная форма инфекционной деструк­ции легочной ткани, рассматривается гангренозный абсцесс легкого, при котором формируется полость гнойно-ихорозного распада, содержащая расплавляющиеся секвестры легочной ткани. В клинико-диагностической практике между острым абсцессом, гангренозным абсцессом и гангреной легкого не всегда удается провести четкую границу.
• Травматический. В некоторых случаях гангрена легкого является следствием непосредственного инфицирования легочной ткани при проникающих ранениях грудной клетки.
• Гематогенный и лимфогенный. Данные механизмы инфицирования наблюдаются реже: при сепсисе, остеомиелите, ангине, паротите, остром аппендиците, дивертикулезе, кишечной непроходимости и т. д.

Важная роль в патогенезе гангрены легкого принадлежит ослаблению организма вследствие курения, наркомании, алкоголизма, истощающих заболеваний, приема кортикостероидов (при бронхиальной астме), старческого возраста, нарушений иммунитета, ВИЧ-инфекции.

Продукты жизнедеятельности гноеродной микрофлоры и тромбоз сосудов приводят к массивному расплавлению легочной паренхимы, не имеющему четких границ. В зонах некроза формируются полости, которые при увеличении сливаются между собой. Отторгаемые ткани могут частично дренироваться через бронхи.

Обширная деструкция легочной паренхимы при гангрене легкого сопровождается всасыванием бактериальных токсинов и продуктов гнилостного распада, приводя образованию медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов) и активных радикалов, что сопровождается еще большим усилением протеолиза, расширением зоны деструкции тканей, нарастанием интоксикации.

По степени вовлеченности легочной ткани различают долевую, субтотальную, тотальную и двустороннюю гангрену легкого. Сегментарное поражение легкого ряд авторов рассматривает как гангренозный абсцесс.

В клинической практике встречается сочетание гангрены и абсцесса разных долей одного легкого, гангрены одного легкого и абсцесса другого.

С учетом стадии деструктивного процесса в течении гангрены легкого выделяют:

• ателектаз-пневмонию,
• некроз легочной паренхимы,
• секвестрацию некротических участков,
• гнойное расплавление некротизированных участков с тенденцией к дальнейшему распространению (собственно гангрену легкого).

Клиника гангрены легкого характеризуется признаками воспаления и интоксикации, поражения легочной ткани, бактериально-токсического шока, дыхательной недостаточности. Течение заболевания всегда тяжелое или крайне тяжелое.

Симптомами воспаления и интоксикации при гангрене легкого служат высокая лихорадка (39-40 °С) гектического характера с ознобами и проливным потом, головная боль, слабость, похудание, отсутствие аппетита, бессонница. Иногда возникают делириозные состояния и нарушения сознания.

Характерна боль в соответствующей половине грудной клетки, которая усиливается во время глубокого вдоха и ослабевает при спокойном дыхании.

Болевой синдром при гангрене легкого свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры – развитии ихорозно-геморрагического плеврита.

Мокрота при гангрене легкого имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде приобретает характерный трехслойный вид:

• верхний слой — пенистый, слизисто-гнойный;
• средний слой – серозно-геморрагический;
• нижний слой – осадок в виде крошковатой массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом.

Мокрота имеет резко зловонный, ихорозный запах; при кашле отделяется полным ртом; за сутки ее количество может достигать 600-1000 мл и более.

При гангрене легкого в значительной степени выражены признаки дыхательной недостаточности:

• бледность кожных покровов,
• акроцианоз,
• одышка.

Развитие бактериально-токсического шока сопровождается прогрессирующим снижением АД, тахикардией, олигурией.

Течение гангрены легкого может осложняться пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, профузным легочным кровотечением, полиорганной недостаточностью, септикопиемией – эти осложнения являются причинами гибели больных в 40-80% случаев.

При молниеносной форме гангрены легкого смерть может наступить в первые сутки или недели заболевания.

Абсцесс и гангрена легкого

Абсцесс легкого — полость в легком, в котором содержится гной, и которая окружена пиогенной мембраной, сформированной из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон.

Гангрена легкого — очень тяжелое патологическое состояние, характеризующееся массивным омертвением и гнилостным распадом, быстрым гнойным расплавлением и отторжением ткани легкого без четкого ограничения от здоровой части.

Существует и гангренозный абсцесс, который имеет меньшую площадь и является отграниченным (в отличие от распространенной гангрены). Это процесс омертвения легочной ткани, в процессе демаркации которого формируется полость с пристеночными или свободнолежащими секвестрами легочной ткани и тенденцией к постепенному очищению.

Понятие «деструктивные пневмониты» включает три выше определенных заболевания. Чаще всего абсцесс легкого фиксируют у мужчин, которым от 20 до 50 лет.

В случаях, когда в аспирационной жидкости есть грамотрицательная микрофлора, летальность может достигать отметки 20%.

Классификация

По клинико-морфологической форме выделяют такие процессы:

• гангренозные абсцессы;
• гнойные абсцессы;
• гангрену легкого.

По патогенезу деструктивные пневмониты могут быть такими:

• гематогенными
• бронхогенными (постпневмоническими, аспирационными, обтурационными)
• травматическими
• прочими (например, нагноение может переходить из близлежащих тканей)

Абсцесс легкого делят на такие формы:

• острая
• хроническая (абсцесс длится от 2-3 месяцев)

Также абсцессы легких бывают первичными и вторичными. Первичные формируются при отмирании легочной ткани в процессе поражения паренхимы легких, зачастую такое бывает при пневмонии. Если абсцесс является следствием септической эмболии или прорыва внелегочного абсцесса в легкое, то его причисляют к вторичным.

Абсцессы легких могут быть одно- и двусторонними (затрагивает одно или оба легкого), а также единичным или множественным. Следующая классификация: центральные и периферические. Но такое деление не актуально для гигантских абсцессов.

Этиология

Огромное множество микроорганизмов или их ассоциаций может стать причиной инфекционного разрушения легочной ткани. Возбудителем абсцесса или гангрены легкого могут стать анаэробы, аэробы, простейшие, микобактерии и др.

Факторы риска

Деструктивные пневмониты могут развиться только при наличии факторов, которые отрицательно сказываются на защитных силах организма, и которые создают условия для попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути или аспирации. Наиболее распространенными факторами риска являются:

• передозировка наркотиков
• алкоголизм
• длительная рвота
• хирургические операции под общей анестезией
• эпилепсия
• неврологические расстройства
• инородные тела в дыхательных путях
• новообразования в легких
• операции на пищеводе и желудке
• желудочно-пищеводный рефлюкс
• иммунодефициты
• сахарный диабет

Патогенез

Основным процессом в патогенезе абсцесса легкого является аспирационный. Также имеет место в ряде случаев бронхогенное происхождение, не имеющее связи с аспирацией, а также развитие абсцесса как осложнения пневмонии (возбудителем последней чаще бывают стафилококки и стрептококки).

Если полость абсцесса сообщается с бронхом, гной и отмершие ткани выходят через дыхательные пути, что означает опорожнение абсцесса. Бронхогенный абсцесс легкого развивается при разрушении стенки бронхоэктаза. При этом воспалительный процесс переходит на прилегающую легочную ткань с бронхоэтаза, формируется абсцесс. Также инфекция может формированием абсцесса.

Инфекция также может распространяться, что бывает при поддиафрагмальном абсцессе и эмпиеме плевры.

В патогенезе гангрены легкого имеет место слабая выраженность процессов отграничения некротизированной легочной ткани от здоровой и большое поступление в сосудистое русло токсических продуктов. У пациентов в возрасте от 45 лет в трети случаев формирование абсцесса связано с опухолью.

Патоморфология

В начале развития абсцесса легкого ткань уплотняется, поскольку присутствует воспалительная инфильтрация. Позже в центре инфильтрата появляется гнойное расплавление; формируется отграниченная от близлежащей ткани полость.

Стенка абсцесса содержит клеточные элементы воспаления, фиброзную и грануляционную ткани. Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.

В полости абсцесса находится жидкий или пастообразный гной.

Гангрена с патоморфологической точки зрения характеризуется массивным омертвением, не имеющим явных границ, переходящее в близлежащую уплотненную и отечную ткань легкого. На фоне массивного некроза образуются множественные полости неправильной формы, которые постепенно увеличиваются, сливаются.

Симптомы и диагностика

Сначала врач собирает анамнез, включающий возможные факторы риска. Абсцесс формируется на протяжении 10-12 суток, на протяжении которых симптоматика болезни в большинстве случаев обусловлена пневмонией. В начале болезни отмечается слабость, недомогание, кашель со скудной мокротой, озноб. Вероятны такие проявления как боли в области груди и харканье кровью.

Температура тела зачастую повышена. Даже при абсцессах небольших размеров есть одышка, которая объясняется интоксикацией организма. Данные признаки еще более выражены при наличии у пациента гангрены легкого.

При гангрене суточное количество мокроты достигает одного литра, в тяжелых случаях — больше литра.

Физическое обследование

Врач при внешнем осмотре до прорыва абсцесса фиксирует небольшой цианоз лица, рук и ног. Пораженная половина грудной клетки при дыхании отстает, если в процесс вовлечена плевра, и поражение обширное.

Человек часто принимает вынужденное положение на больном боку. Хронический абсцесс при осмотре характеризуется пальцами в форме «барабанных палочек», также формируются признаки правожелудочковой недостаточности.

Типичными признаками являются тахипноэ и тахикардия. Первый период заболевания длится от 4 до 12 суток. Второй период отмечается началом опорожнения полостей деструкции. И тогда в типичных случаях состояние пациента становится лучше.

При пальпации обнаруживается болезненность межреберных промежутков на больной стороне, что говорит о вовлечении плевры и межреберного сосудисто-нервного пучка в процесс. Голосовое дрожание усиливается при субплевральном расположении абсцесса. А ослабляется — при опорожнении массивного абсцесса.

Перкусионный метод в начале болезни на пораженной стороне обнаруживает укорочение звука. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук без изменений. На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука становятся меньшими. Тимпанический перкуторный звук отмечается при поверхностно расположенных больших опорожнившихся абсцессах.

Аускультативно в начале развития абсцесса легкого обнаруживается жесткое дыхание. Также может быть бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого в части случаев фиксируют влажные или сухие хрипы.

Но отсутствие хрипов не является диагностическим критерием. Если симптоматика пневмонии «лидирует», то выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях применяют в 100% случаев для диагностирования абсцесса легкого. В начале болезни рентген позволяет обнаружить интенсивное инфильтративное затенение различной протяженности.

Во вторую фазу на фоне уменьшающейся инфильтрации можно определить полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. Полость может быть не одна.

Множественные просветления неправильной формы с темным фоном выявляются после прорыва некротических масс в бронх при гангрене легкого.

Исследование ФВД применяют у пациентов с таким симптомом как одышка, а также при подготовке больного к операции и другим инвазивным вмешательствам. При абсцессе обнаруживаются смешанные или рестриктивные нарушения вентиляции. Исследование ФВД не проводят при кровохарканьи у больного.

Бронхоскопия — метод, который применяется не только для диагностики, но и для лечения. Проводят аспирацию гноя, чтобы облегчить состояние человека, получить материал для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Лабораторные исследования

Проводится обязательно общий анализ крови, который обнаруживает повышение уровня СОЭ и выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови в тяжелых случаях абсцесса и гангрены легкого обнаруживает гипоальбуминемию, железодефицитную анемию, умеренную протеинурию. В моче могут быть обнаружены лейкоциты.

Микроскопический анализ мокроты находит нейтрофилы и бактерии разных видов. При стоянии происходит расслоение мокроты. Верхний слой составляет пенистая серозная жидкость, средний слой — жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, а на нижнем слое находится гной.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностику абсцесса легкого следует провести с полостными образованиями различной этиологии, выявленным на КТ и рентгенограммах. Сюда относятся:

• распадающиеся опухоли легких
• туберкулез
• актиномикоз
• нагноившиеся кисты
• гранулематоз Вегенера
• паразитарные кисты (редко)
• саркоидоз легких (очень редко)

Отличая при диагностике туберкулезные каверны и абсцесс легкого, нужно учитывать контакт больного (или отсутствие контакта) с бацилловыделителями. Характерным для туберкулеза считают появление в легких очагов-отсевов.

При деструктивных формах туберкулеза выделяются бактерии, которые можно обнаружить, проведя микроскопию мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену или бактерилогическое исследование.

Если существуют сомнения относительно диагноза, лучше всего провести бронхоскопию и бактериологическое исследование содержимого бронхов.

Пристеночно расположенный абсцесс при диагностики нужно отличать от эмпиемы плевры. Топографию полостного образования можно определить при помощи компьютерной томографии.

Важно отличать абсцесс от полостной формы периферического рака легких. Опухоль нужно подозревать, если пациенту более пятидесяти лет, если мокрота скудная, нет острого периода болезни. Лучевое исследование при наличии опухоли виден четкий наружный контур и бугристые его очертания. Внутренний контур полости при абсцессе четкий.

Осложнения

Самым типичным осложнением абсцесса и гангрены легких является распространение гнойно-деструктивного процесса в плевральную полость, причем формируется пиопневмоторакс или эмпиемы плевры. Также часто встречается такое осложнение как кровохарканье. Вероятно легочное кровотечение, следствием которого становится острая анемия и гиповолемический шок.

Бактериемия часто бывает при деструктивных процессах в легких инфекционной природы, потому медики не считают ее осложнением.

Тяжелый респираторный дистресс-синдром взрослых причисляют к осложнениям абсцесса или гангрены легкого.

Лечение

При абсцессе легкого человека обязательно нужно поместить в стационар. Питание должно быть с калорийностью до 3 тыс калорий в сутки, белков — до 110-120 г в сутки. Жир ограничивают до 80-90 г в сутки, соль— до 6-8 грамм в сутки. Также дают меньше жидкости, чем обычно.

Медикаментозная терапия

Консервативная терапия при абсцессе подразумевание назначение антибактериальных препаратов до исчезновения симптоматики и проявлений на рентгенограмме. Часто курс составляет от 6 до 8 недель. Препараты выбирают, исходя из результатов бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Антибиотики при абсцессе легкого нужно вводить внутривенно. Когда состояние больного улучшается, переходят на прием внутрь. Чаще всего вводят высокие дозы пенициллина, что дает нужный эффект. Применяют бензатина бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД внутривенно каждые 4 часа до улучшения состояния человека, затем феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 раза в сутки курсом 3-4 недели.

Поскольку с каждым годом все больше пенициллинрезистентных штаммов возбудителей, врачи часто назначают клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед. При абсцессе легких для лечения применяются также:

• карбапенемы
• респираторные фторхинолоны
• хлорамфеникол
• р-лактамные антибиотики с ингибиторами р-лактамаз
• новые макролиды (азитромицин и кларитромицин)

Препараты выбора:

• ампициллин + сульбактам
• амоксициллин + клавулановая кислота
• цефоперазон + сульбактам
• тикарциллин + клавулановая кислота

Альтернативными лекарствами считают линкозамиды, комбинируемые с аминогликозидами или цефалоспоринами 3-4 поколения. Иногда назначают комбинацию фторхинолонов с метронидазолом и монотерапию карбапенемами. Актуальны также симптоматическое и дезинтоксикационное лечение, физические методы терапии, хирургические операции. Последние могут подразумевать:

• лобэктомию
• варианты резекций легкого
• плевропульмонэктомию
• пульмонэктомию